平成24年度　月刊誌「さぽーと」購読申込み *の項目は必須となっております。ご入力ください。

■年間購読料　6,300円(会員施設にお勤めの方は　5,000円)
部数	*部
申込期間	↓ 選択してください 平成24年4月〜平成25年3月（平成24年度年間購読） 　　　　　平成24年5月〜平成25年3月 平成24年6月〜平成25年3月 平成24年7月〜平成25年3月 平成24年8月〜平成25年3月 平成24年9月〜平成25年3月 平成24年10月〜平成25年3月 平成24年11月〜平成25年3月 平成24年12月〜平成25年3月 平成24年1月〜平成25年3月 平成24年2月〜平成25年3月 平成25年3月 * ★年度途中からのお申し込みの場合は、ご希望の月から3月号までお送りいたします。 1部580円（会員施設にお勤めの方は470円）です。 ★購読料のお支払いについては、当協会から請求書と郵便振替用紙をお送りいたしますので、届き次第お支払いください。
ご氏名	* （姓と名の間は1字開けてください。：例　愛護　花子）
ご送付先 * 自宅 勤務先	〒 * ★マンション名・ビル名もご記入ください。 （例：東京都港区浜松町2-7-19　KDX浜松町ビル6階）
お勤め先	勤務先施設名 ★会員施設にお勤めの方は、法人名ではなく、所属施設を入力してください。
ご連絡先	電話番号 *（英数半角：例　03-3431-1803） （日中連絡が可能な番号を入力ください） FAX番号 （英数半角：例　03-3431-1803）
E-mail*	（英数半角：例　support@aigo.or.jp）
継続購読	以前購読していたことが ある　 ない 以前購読していたことがある場合、読者コードを入力してください。 読者コード （ご不明な場合は、空欄のままでも結構です。）
その他

FAXでもお申し込みできます 　 受付FAX 03-3431-1803 ＦＡＸによるお申し込みも受け付けております。本シートを印刷していただき、必要事項をご記入の上、 日本知的障害者福祉協会『さぽーと』係までお送りください。

個人情報の取り扱いについて

・当協会は以下のような方針で、申込者から提供される個人情報を取り扱います。
・申込みフォームに記入していただいた個人情報は、細心の注意を払って取り扱い厳重に管理します。
・お客様の個人情報は申込みに関する事務連絡、当協会のご案内などに利用するものです。
・上記目的外の利用や第三者への提供は一切いたしません。
・ また、申込者が当協会に提供する個人情報は任意のものであり、提供されなかった場合にはお申し込みができません。
・ 当協会では申込者からのご要望があれば申込者本人の個人情報を開示します。
・ また、開示の結果、本人のご要望があれば訂正及び削除をいたします。そのような場合は下記にご連絡ください。

〒105-0013　
東京都港区浜松町2-7-19　KDX浜松町ビル６階
TEL （03）3438-0466（代） ／ FAX （03）3431-1803