受講生・修了生の変更届｜日本知的障害者福祉協会

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通信教育
受講生・修了生の変更届

通信教育

受講生・修了生の変更届

受講番号と氏名

※は必須項目になります。

① 知的障害を理解するための基礎講座　受講番号
② 知的障害援助専門員　受講番号
③ 知的障害援助専門員　資格認定番号
④ 知的障害福祉士　資格認定番号

┗①-④の番号のうち、いずれかを入力してください。

氏名※

（例：福祉　花子）

変更後の情報

変更したい箇所とフリガナ・氏名・E-mailをご入力ください。※は必須項目になります。

フリガナ※	（例：フクシ　ハナコ）
氏名（変更後）※	（例：福祉　花子）
郵便番号	- 半角数字7桁（例：105-0013）
住所	（例：東京都港区浜松町2-7-19　KDX浜松町ビル6階）
電話番号	半角数字（例：03-3438-0466）
携帯電話番号	半角数字（例：090-1111-1111）
E-Mail※	半角英数字（例：info@aigo.or.jp）注意）連絡はメールで致します。
勤務地	（例：公益財団法人　日本知的障害者福祉協会）
施設種別	（例：知的障害者更生施設、施設入所支援、就労継続支援など）

変更前の情報

確認の為、全てご入力ください。

フリガナ	（例：アイゴ　ハナコ）
氏名（変更前）	（例：愛護　花子）
郵便番号	- 半角数字7桁（例：105-0013）
住所	（例：東京都港区浜松町2-7-19　KDX浜松町ビル6階）
電話番号	半角数字（例：03-3438-0466）
携帯電話番号	半角数字（例：090-1111-1111）
E-Mail	半角英数字（例：info@aigo.or.jp）注意）連絡はメールで致します。
勤務地	（例：公益財団法人　日本知的障害者福祉協会）
施設種別	（例：知的障害者更生施設、施設入所支援、就労継続支援など）

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