表

1. 願書を作成した日を記入してください。
2. 該当する募集区分（推薦・１期・２期・３期・４期）にチェックを入れてください。
3. 都道府県コードを参照し、現住所のある県名のコード番号を記入してください。
   都道府県コードはこちら
4. ガイダンス動画を視聴している場合は、チェックを入れてください。
5. 楷書ではっきりと記入してください。略字ではなく、戸籍（公的証明書類等）に記載されている正式な文字で記入してください。他の提出書類（証明書等）と氏名が異なる場合には、旧姓・名を併記してください。戸籍謄本等の証明書類の提出は必要ありませんが、公的証明書類等を確認させていただく場合があります。
6. 該当する元号を○で囲み、生年月日・年齢を記入してください。和暦と西暦の両方と、提出日時点での満年齢を記入してください。
7. 書類送付先は現住所と異なる場合のみ記入してください。
8. 書類不備等の際の本養成所からの連絡に使用します。必ず日中に連絡がとれる番号を記入してください。
9. 提出日現在の勤務先を記入してください。また、勤務先が日本知的障害者福祉協会の会員施設・事業所の場合は□にチェックを入れてください。
10. 勤務先種類コードを参照し、記入してください。無職や学生の場合もコードがありますので、必ず記入してください。
     勤務先種類コードはこちら
11. 具体的な職種（例えば、生活支援員、介護士、相談支援員、看護師、経理事務、調理員、保育士、等）を記入してください。
12. 現在の勤務先（本社等ではなく実際の勤務先）の所在地を記入してください。
13. 直近から遡って順に現在を含む3つまで記入してください。
14. 卒業した学校名、課程、学科名、昼夜・通信の別、卒業年月を記入してください。
15. 所有している資格にチェックを入れ、取得（登録）年月を記入してください。
16. 本会が認定する資格を取得している場合には、入学選考料(5,000円）が免除になります。取得している資格（2023（令和5）年3月取得見込みを含む）にチェックを入れ、資格取得年月と認定番号を記入してください。
17. ご自身が該当する入学資格を確認し、チェックを入れてください。提出書類もあわせて確認してください。
18. スクーリングは全員必修です。希望するスクーリングの会場にチェックを入れてください。チェックが無い場合（第2希望のチェックがない場合含む）は、人数が少ない会場に割り振る場合があります。各会場の１クラスの定員は20名で、最少催行人数（15名）を設定しています。最少催行人数を満たさない場合や定員を超えた場合は、第2希望会場を案内いたします。第1希望と第2希望は必ず別会場にしてください。

裏

1. 200字程度で必ず記入してください。
2. 大学等で履修した科目を免除できる場合がありますが、科目免除による授業料の割引等はありません。なお、免除を希望されても本養成所の基準により免除できない場合があります。チェックがない場合は希望なしとみなします。
3. 本制度の利用を希望される方は、事前にハローワークでの手続きが必要となりますので、利用希望の有無をチェックしてください。チェックのない場合は希望なしとみなします。
4. 受講をするにあたり、配慮事項等がある場合は記載してください。
5. 「勤務先より、学習に対する金銭面に関する補助等を受ける予定」、「勤務先に受講していることを知らせたくない」に該当する場合は、チェックを入れてください。
6. 本養成所を知ったきっかけと、本講座を選んだ理由にチェックを入れてください。
7. 入学選考料（3,000円または5,000円)[を払込したことを証明する用紙（郵便振替払込請求書兼受領証またはご利用明細書（コピー可））を貼付してください。欄より大きい場合には、縮小コピーを取るか、折り込んでください。受領証についてはこちらのページをご参照ください。